@ ملف ... الاطفال ذوي الاحتياجات الخاصة @

[شوق الغلا]

الترجيع المعدي للمريء
( Gastroesophageal Reflux )
*********************
تعتبر حالة الترجيع المعدي للمريء ( Gastroesophageal Reflux ) والتي سوف نرمز إليها بالترجيع اختصارا من أكثر الحالات شيوعا عند الأطفال بشكل عام . ويعرّف الترجيع على انه تحرك وانتقال محتويات للمعدة ( الصلبة أو السائلة )إلي المريء . ويؤدي في العادةً إلى ترجيع بعض ما شربة أو أكلة وفي الحالات الشديدة تؤدي إلى التّقيّؤ .

بينما تكون حالات الترجيع الخفيفة شائعة جدا عند الأطفال حديثي الولادة وقد تعتبر من الأشياء الطبيعية , تصبح الحالة مرضية عندما تصل الحالة إلى مضايقه للطفل أو عندما تؤدي ضعف في النمو ومضاعفات على صحة الطفل مثل التهاب الرّئويّ و الالتهاب المرئي.

إن السبب التحقيقي وراء ترجيع الغذاء من المعدة إلى المريء هو العادة ضعف في الصمام الموجود في فوهة المعدة والذي يتصل بالمريء(نتيجة لانخفاض التوتر العضلي لذلك الصمام والذي يعتبر عن عضلة ضاغطة ومحيطة بالفوهة

لعامل المساهم الآخر في الترجيع هو كمية الطعام الموجود في المعدة و سرعة تفريغ المعدة لمحتوياتها في الأمعاء الدّقيقة.فكل ما صغرت المعدة وبطئ تفريغ المعدة كلما زادت فرصة الترجيع المعدي للمريء .

ليس معروفا إذا ما كانت حالات الترجيع اكثر شيوع عند الأطفال متلازمة داون مقارنتا بسائر الأطفال ,و لا يوجد غير دراسة واحدة فقط . لكنه نظريا فانه من المحتمل أن يعاني نسبه اكثر من أطفال متلازمة داون من الترجيع لوجد رخاوة عامة في عضلاتهم قد يسبب ضعف وارتخاء في العضلة التي على فوهة المعدة(الصمام).

الأعراض :
**********

إن أهم الأعراض هي ترجيع الطعام(السائلة كالحليب أو حتى الصلبة كوجبات الطعام المعتادة) و التقيؤ.طبعا ليس غريبا أن يرجع أو حتى يتقيأ الطفل العادي بين فتره وأخرى،ولكن الأطفال الذي لديهم ترجيع معدي للمريء إنهم تقريبا يرجعون أو يتقيئون بعد كل رضعه أو وجبة غذائية. الفرق بين الترجيع و التّقيّؤ هو قوّة الدفع إلى أعلى : فالتّقيّؤ أكثر قوّة ,فقد يدفع الطعام خارج فم الطفل إلى الأمام ،بينما الترجيع الخفيف يخرج الطعم أو الحليب من أحد زوايا الفم ولا يصحبه قوة دف شديدة. معظم الأطفال( 85 % )الذين لديهم ترجيع معدي للمريء تبدأ عندهم الأعراض خلال الأسبوع الأول من العمر و 10% خلال الست أسابيع الأولى.

بعض الأطفال الذين لديهم ترجيع معدي للمريء قد لا يتقيأ ولا يخرج بعض الطعام أو الحليب خارج الفم لان الطفل قد يبلع ما رجع من الأكل فلا يخرج شيء خاصة إذا كان قليلا.وقت تكون الأعراض الظاهرة فقط حركات بلع متكررة وقد يصحبها ميلان أو لف للرأس أو تكشيره في الوجه أو شرقه بعد الرضاعة أو تناول الطعام .كما قد تكون الأعراض فقط أعراض إصابة في الجهاز التنفسي. فمن أحد اسبب انقطاع أو تقطع النفس(توقف النفس لبرهة) للمواليد هو الترجيع المعدي للمريء وفي بعض الأحيان تكون الأعراض على شكل شرقه متكررة أو كحة مزمنة أو التهابات رئوية متعددة.

وبما أن العصارة المعدية شديدة الحموضة فان دخولها للمريء عند الترجيع قد يصحبه ألم في الجزء السفلي من منتصف الصدر،وقد يظهر على الأطفال على شكل بكاء متكرر وعدم ارتياح وقلق قد يحتار معه الأهل .وقد يكون الترجيع المعدي للمريء هي أحد أسباب البكاء المتكرر للأطفال الرضع.

التّشخيص
********

غالبًا التشخيص يكون واضح نوعًا ما .و للحالات الأقل واضح , فالوسيلة المعتادة للتشخيص هي بأخذ عدة صور بالأشعة السينية (الأشعة المعتادة) خلال رضاعة الطفل أو شربة بعد أن يضاف للحليب مادة الباريوم والتي تساعد على توضيح ما إذا كان هناك ترجيع أم لا.فإذا رأى أخصائي الأشعة رجوع لصبغة الباريوم فان ذلك مؤشر على وجود ترجيع معدي للمريء.ولكن بما أن حالات الترجيع في العادة تأتى على شكل متقطع و في أوقات مختلفة من اليوم ،فإن عدم وجود ترجيع بصبغة الباريوم لا ينفي عدم وجودة تماما،بل انه ليس من المستغرب على المستوى الطبي أن تكون النتيجة سليمة عند بعض الأطفال.الطريقة الثانية للتشخيص يكون عن طريق إعطاء الطفل مادة التكنيتوم (مادة نووية) بنسبه قليلة جدا وعمل صور متكررة على مدى يوم أو اكثر ويسمى هذا الفحص بأشعة شربة الحليب(Milk Sca ويسمح هذا الفحص بملاحظة ترجيع المعدة لمدة أطول كما أن كمية الأشعة التي يتعرض لها الطفل اقل من أشعة صبغة الباريوم .

الطريقة الثالثة للتشخيص، و هي أكثر تعقيدا وليست متوفر في كل المراكز الطبية , باستخدام كبسولة استشعار للحموضة بعد إدخالها إلى المريء عن طريق سلك نحيف جدا ثم القيام بقياس حموضة المريء على مدى 8 –24 ساعة ثم يقام بمراجعة القراءات التي آخذها الجهاز ومن ثم معرفة إذا عدد المرات التي ارتفعت فيها حموضة المريء والتي تعكس عدد مرات الترجيع المعدي للمريء

في الحالات الأكثر صعوبة يمكن إجراء فحص بمنظار الجهاز الهضمي.ويسمح هذا الفحص لرواية إذا ما كان هناك تقرحات أو التهابات للمريء من جراء الترجيع المتكرر .ويسمح الفحص بالمنظار اخذ عينة نسيجه من المريء إذا لزم الأمر.

هناك أسباب أخرى لتقيؤ الطفل غير الترجيع المعدي للمريء لذلك قد يقوم الطبيب بفحوصات أخرى لتأكد منها،كمشاكل التمثيل الغذائي الوراثية و الالتهابات المختلفة خاصة في الجهاز البولي


يتبع>>>>

[شوق الغلا]

العلاج :
********

الخطّ الأوّل لعلاج هو تبديل وتغيير أوضاع الطفل التي يكون فيها خاصة بعد الرضاعة و تعديل في نوع غذاء الطفل.يفضل رفع الرأس فوق مستوًى المعدة لكل الأطفال الذين لديهم ترجيع متكرر.كان الوضع الموصى به في الثمانينات ميلادية أن يوضع الطفل على بطنه على أن يكون رأسه أعلى من معدته،ولكن لوحظ أن هذه الوضعية لها علاقة بزيادة الموت المفاجأ والمسماة بوفاة المهد.لذلك فالوضع الموصى به الآن هو أن ينام الطفل على جنبه ووضع فراش الطفل مرتفعا بزاوية 30 درجة تقريبا ليكون الرأس في مستوى أعلى من المعدة.ومع ذلك لا يضير أن يوضع الطفل على بطنه إذا لم يكن نائم أو والدية حوله.

كما ينصح بزيادة كثافة الحليب أو الأكل الذي يتغذى علية الطفل لجعله أصعب على المعدة في ترجيع مكوناتها إلى أعلى.ويمكن القيام بذلك عن طريق أضافه بودرة الأرز المطحون(كالسيريلاك) أو الحبوب المطحونة الأخرى أو مادة النشاء (الذرة المطحونة). يبدأ في إضافة ملعقة واحدة لكل 30 مل من الحليب .ثم تُزاد هذه الكمية تدريجيا إلى أن تقل عدد مرات الترجيع والتقيؤ.وتفيد هذه الطريقة في زيادة السعرات الحرارية التي يتناولها الطفل إضافة إلى تقليل عدد مرات أو كمية الطعام الذي يرجع من المعدة .كما انه من الجدير بالذكر أن بعض شركات الحليب الصناعي بدأت تصنع ببعض أنواع الحليب الذي يفيد في تقليل الترجيع للذين لديهم ترجيع بين المعدة و المريء.

إذا لم تنفع اطرق السابقة في تقليل مرات أو كمية الترجيع يمكن اللجوء إلى بعض العقاقير والتي تساعد على تقوية عضلة التي على فوهة المعدة( الصمام الذي بين المريء والمعدة) وزيادة سرعة تفريغ المعدة لعصارتها للأثنى عشر .اشهر هذه العقاقير هو الميتوكلوبرمايد (Metoclopremide) و السيسبرايد(Cisapride) و الدومبيريدمن (Domperidone).عقار السيسبرايد سحبته الشركة الدوائية المصنعة له في شهر مارس من عام 2000 م لأسباب تتعلق علي تأثيره على نبضات القلب ،وقد يكون العقار الأخير دومبيريدون هو الأنسب في الوقت الحالي لوجود بعض الأعراض الجانبية غير المرغوب فيها لعقار الميتوكلوبرمايد .

وفي الحالات الشديدة يمكن استخدام العقاقير المخفضة لحموضة المعدة .لكي تقلل من شدة المادة الحمضية فيقل الإحساس بالألم والحرقة عندما ترتفع عصارة المعدة إلى المريء.ويمكن فقط استخدام محلول المادة القلوية المعروفة بمضاد الحموضة (Antacid) أو العقاقير الأقوى مفعولا كالسيميتدين (Cimetidine,Tagamet) أو الرانيتدين (Ranitidine,Zantac) أو اومبيرزون (Omeprazole,Losec) . ويمكن إعطاء هذه العقاقير مع العقاقير الأخرى كالدومبيريدون.

أما إذا ما نفعت الإجراءات الطبية والعلاج بالعقاقير من الحد من شدة الترجيع والتقيؤ فيمكن استعمال الجراحة .كما ينصح بالتدخل الجراحي إذا أثرت كثرة الترجيع على نمو الطفل ولم يزداد وزنه بالشكل المطلوب،أو صاحبة التهابات متعددة لصدر نتيجة التقيؤ وانتكاس الحليب إلى مجرى التنفس.كما تجرى هذه العملية كأجراء احتياطي عند وضع أنبوب لتغذية عن طريق المعدة مباشرة.الهدف من العملية هو منع رجوع العصارة المعدية إلى المريء واشهر العمليات التي تقام هي ما يسمى برتق فوهة المعدة(Fundoplicatio ونسبة نجاح العملية تصل إلى 90%.
***************************
الفقرات العليا للرقبة:
**************
يوجد في الرقبة سبع فقرات مرقمة تسلسليا من الأعلى إلى الأسفل.تسمى الفقرة الأول بالأطلس(Atlas) ,وهي تشبة الحلقة , وتكون مع قاعدة الجمجمة من الأعلى مفصل يسمى المفصل بال.... الأطلسي.وتسمى الفقرة العنقية الثانية بالمحور(Axial ) حيث يخرج منها بروز إلى أعلى كأنه وتد او محور .ويربط هاتين الفقرتين مفصل يسمى المفصل المحور الأطلسي( Atlantoaxial Joint )حيث يدخل الوتد في الجزاء الأمامي من حلقة الأطلس ويمتد رباط من جانبي الحلقة من الداخل ليحافظ على استقرار المفصل.

يصاب حوالي 15%(10-30 %) من أطفال متلازمة داون بعدم استقرار في المفصل المحور الأطلسي .أسباب عدم الاستقرار غير معروفة ولكن يعتقد أن سببه هو ارتخاء في الرابط الذي يحفظ الوتد الخارج من الفقرة الثانية(المحور) قريب من الجزء الأمامي من الفقرة الأولى.أو لوجود عيب خلقي في تكوين الفقرتين العلويتين لأطفال متلازمة داون والسببين معا

معظم الأطفال الذين لديهم عدم استقرار مفصل المحور الأطلسي لا يشتكون من شيء وليس له تأثير على صحتهم(تعرف هذه المجموعة بين الأطباء بالفئة التي بدون أعراض).وهناك مجموعة أخرى قد تصل إلى 1-2% من أطفال متلازمة داون لديهم عدم استقرار في المفصل المحور الأطلسي ويشتكون من ألام في الرقبة أو عدم القدرة في تحريك الرقبة بشكل تام أو ميل الرأس إلى أحد الجانبين أو لديهم صعوبة في المشي والحركة أو تغير في الإحساس الجلدي نتيجة لضغط وتد الفقرة الثانية على الحبل الشوكي(وتعرف هذه المجموعة بالفئة التي لديها أعراض إصابة للحبل الشوكي.

ومع كل هذه الخلافات فان معظم الأطباء المهتمون بشؤون متلازمة داون يعتقدون انه في هذه الفترة من الزمن وبما لديهم من إحصائيات وأبحاث يوصون بشكل عام بما يلي**********************************

1- إن عدم استقرار فقرات الرقبة العلوية واحتمال إصابة الحبل الشوكي أمر مهمة يستحق الكثير من العناية وزيادة البحث للوصول لتوصيات صحيحة.

2- أن الفحص الإشعاعي قد لا يكون هو ما نتمنى لأجراء مسح شامل لكل أطفال متلازمة داون ولكن للأسف لا يوجد شئ أخر أدق منه.

3-إذا لم يكن هناك إي أعراض خارجية للمريض وعملت له أشعة جانبية للرقبة وكانت القياسات التي عملت لا توحي بوجود عدم استقرار في مفصل المحور الأطلسي(إي اقل من 4.5 ملم بين الوتد والأطلس أو محيط القناة العصبية اكثر من 14 ملم) فليس هناك داعي لأجراء فحص في المستقبل خاصة في خلال العشر سنوات الأولى من العمر.

4-أما إذا كان المسافة بين الوتد والأطلس اكثر من 4.5 ملم أو 14 ملم ، فانه يوصي بإجراء أشعة مغناطيسية(أو مقطعية) للرقبة.فإذا كان هناك دلالات توحي بإصابة الحبل الشوكي فإنه ينصح بإجراء عملية لتثبيت مفصل المحور الأطلسي.أما إذا لم يكن هناك إصابة للحبل الشوكي ففي هذه الحالة تعامل كل حالة بصفة فردية فينظر للفوائد والمضار التي ممن الممكن أن تنتج من إجراء العملية فقد يكتفي بمنع الطفل من الأنشطة التي من الممكن أن تؤثر على حالته ثم يجرى تقييم أخر لطفل بعد مرور سنة.
5-إذا كانت هناك أعراض خارجية فانه يوصى بإجراء أشعة سينيه و مقطعية للرقبة فإذا دلت الأشعة على أن هناك إصابة للحبل الشوكي أو أن المسافة بين الوتد والأطلس 5 ملم أو اكثر أو محيط القناة العصبية اقل من 14 ملم فينصح بإجراء تثبيت للمفصل.

6- في كل الحالات يوصى بتثبيت المفصل إذا وجد إصابة في الحبل الشوكي بغض النظر عن القياسات، أما إذا لم توجد إصابة و المسافة بين الوتد والأطلس اقل من 5 ملم أو محيط القناة العصبية اكثر من 14 ملم فإنه قد يكتفي بالمتابعة وتقييم الحالة في وقت لاحق

[شوق الغلا]

لعلاج الشامل للنطق و اللغة لاطفال متلازمة داون
***********************
كل طفل كيانه وتركيبته الخاصة والتي تختلف بين طفل و أخر.وتنطبق هذه الخصوصية على جميع الأطفال بما فيهم الأطفال ذوا الاحتياجات الخاصة وجميع المعاقين بشكل عام.ولكن هناك خواص ونقاط يتفق فيها معظم الأطفال ولا تختلف بين طفل و أخر الا بأشياء طفيفة تسمح لنا بالتعميم .وبما أن حديثنا يتركز حول النطق والمحادثة لذلك سوف نتطرق إلى الخصائص المشتركة بين أطفال ذوي الحاجات الخاصة في مجال النطق والمحادثة وسوف نضع خطة عامة لتدريب الأطفال في هذا المجال.

الاعتبارات العامّة في التواصل و التدريب على النطق
***********************************
يستطيع الإنسان أن يتواصل مع الغير بعدة طريق .قد يكون أهمها النطق والمحادثة الشفوية ولكن هناك طرق أخرى من التواصل قد تكون موازية للمخاطبة بالنطق .فالشخص يستطيع أن يعبر عن شيء بنظرة من عينة أو بتغير في علامات وجهة أو بشارة من يده.كل هذه أساليب مختلفة للتواصل بين الأشخاص.إضافة إلا أساليب الحديثة فالتواصل كالتخاطب باستعمال الوسائل الإلكترونية والكمبيوتر.مما لشك فيه أن الإنسان و خاصة الطفل يتفاعل أكثر عندما يجد من يفهمه ،وكلما زاد التواصل والفهم زاد تفاعل الطفل وزادت رغبته في تعلم المزيد واستطاع أن يكتسب مهارة جديدة.لذلك فتوفير المحيط المتفهم والمتفاعل للطفل في البيت والمدرسة والشارع يساعد في نمو العلاقات وينمي لغة التواصل.

ومع أن هناك مشاكل مشتركة وعامة في التخاطب والتحدث لدى الأطفال،إلا أن أطفال متلازمة داون ليس لديهم مشكلة خاصة بهم من هذه الناحية.فما يعنون منه من ناحية التخاطب يعتبر من الأمور الشائعة لدى كثير من الأطفال بشكل عام،فقدرت أطفال متلازمة داون على فهم ما يقال(لغة الفهم) أعلى من قدراتهم على التحدث والتعبير عن أنفسهم أو ما يريدون قوله (لغة التعبير).لذلك فمن الأمور المشهورة بين الأطباء أن لغة التعبير في معظم الأحيان أصعب من لغة الفهم لدي الكثير من أطفال ذوي الحاجات الخاصة.وإذا نظرنا إلى لغة التعبير لوجدنا أن أطفال متلازمة داون يسهل عليهم اكتساب مفردات جديدة أكثر من استطاعتهم ربط هذه المفردات والكلمات لتكوين جملة صحيحة من ناحية القواعد.فقد يعاني البعض منهم من صعوبة ترتيب الكلمات في الجملة الواحدة وبشكل صحيح أو لديهم صعوبة في إخراج الكلمة أو النطق بالكلمة بشكل واضح أو ليهم في فصاحة ووضوح النطق.فبعض أطفال متلازمة داون لدية القدرة للتحدث مع الغير باستخدام جمل قصيرة ومحدودة المفردات(الكلمات) وقد يستطيع غيرهم ممن لديه متلازمة داون الحديث واستخدام جمل طويلة وبها مفردات متعددة.فهناك تفاوت في مقدرات أطفال متلازمة داون بينهم البعض.ومع ذلك فما يعاني منه أطفال متلازمة داون من صعوبات في التخاطب والتحدث يعاني منه الكثير من أطفال ذوي الحاجات الخاصة ،وهذا يعني أن المتخصصين في مجال علاج النطق يستطيعون استعمل خبراتهم وقدراتهم في علاج مشاكل التخاطب في الأمراض الأخرى وتنفيذها لمساعدة أطفال متلازمة داون.

ومع ذلك فيجب تصميم برامج العلاج بشكل فردي مبني على قدراته ومهارات الطفل الغوية بعد التقييم الكامل له.ومن المهم إشراك العائلة في برنامج العلاج .فعائلة الطفل والمدرسة وأصدقاء الطفل ومن من يحتك به مباشرة يستطيع كلهم المشاركة لضمان نجاح البرنامج العلاجي. ويستطيع أخصائي علاج النطق(التخاطب) إرشاد وتطوير لغة التواصل والتخاطب لدى الطفل للوصول أي مستوى كافي من القدرة على التخاطب والتواصل مع الغير.وبما أن اللغة جزء من حياة الطفل اليومية فيجب أن تمارس هذه اللغة و تدعم وتعلم كجزء من الحياة اليومية كما هو الحال في تعلم الأكل والشرب والعناية اليومية بالنفس.

وخلال المرحلة الدراسة يجب أن يكون علاج التخاطب والنطق متعلّق بالمرحلة التعليميّ للطفل و حاجاته في التواصل في للفصل وحاجات المواد التي تدرس له . كما ينبغي أن يلبي علاج النطق عن الحاجات اليومية للطفل بخصوص أنشطة المجتمع ممن حوله وميول لطفل وعائلته من الناحية الدينية والثقافية.وكما أن علاج النطق يكون خلال جلسات خاصة مع أخصائي التخاطب والنطق فانه ينتقل مع الطفل خارج هذه الجلسات في البيت والشارع.كما أن مساعدة الطفل بالاحتكاك والاندماج والعب مع الغير ينمي قدرات التخاطب والتحدث لذل يجب وضع برنامج يساعد الطفل في الاندماج في من حوله. وعلى طول مراحل العمر من الطّفولة إلى البلوغ , قد يحتاج الطفل إلى علاج للنطق لأشياء كثيرة ومتنوّعة ,كما قد تحتاج العائلة إلى المعلومات المستمرّة و الموارد و التوجيه للعمل مع الطفل في البيت .و في مراحل النمو المختلفة , قد يحتاج الطفل الا إعطائه برامج تدريبه في المنزل

ما هو برنامج العلاج الشامل للنطق واللغة ******************************
انه برنامج مصمّم بشكل فرديّ ليلبي يقابل كلّ حاجات الطفل في مجال التواصل والتخاطب .ودعنا نتفحص بعض من الأشياء التي يمكن أن تنفذ في برنامج علاج التواصل والتخاطب الشامل في مراحل مختلفة من العمر.



7
7
7
يتبع